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勐腊县2010年新型农村合作医疗实施方案

访问次数 : 发布时间 :2010-05-21 03:20

为认真贯彻落实云南省2009年新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作会议精神,按照增加补助、全面覆盖、巩固提高的总体要求,进一步加强新农合基金管理,提高资金使用效率和农民受益水平,促进我县新农合工作稳步向前发展。结合我县实际,制定本实施方案。

一、指导思想

按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》要求,以保障农民利益为核心,统筹城乡区域经济协调发展,保障农民基本医疗,减轻医疗负担,解决因病致贫、因病返贫问题,提高农民群众健康水平,扎扎实实推进新农合工作。

二、目标任务

通过实行新农合制度,使参加新农合的农民得到方便、快捷、优质的医疗服务,增强农民互助共济意识,减轻农民因病所承受的经济负担;缓解因病致贫、因病返贫的问题,提高广大农民的健康水平,构建农村医疗保障体系;促进农村社会经济发展,缓解医疗服务供需矛盾,提高医疗单位服务水平;遏制医疗服务费用的不合理增长,提高卫生资源利用率。在2009年工作的基础上,通过广泛深入的宣传动员和各级政府的组织引导,确保全县新农合覆盖率以乡(镇)、村为单位均达100%,以户为单位参合率达90%以上。 

三、基本原则

(一)政府组织引导,农民以户为单位自愿参加,多方筹措资金,全社会参与、支持。

(二)以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余,确保资金安全,实现可持续运行。 

(三)互助共济,大病统筹为主,兼顾参合农民受益面。

(四)规范运作、不断完善,稳步发展。

(五)严格管理,民主监督,实行公平、公正、公开、便民、惠民原则。

四、参合对象、权利和义务

(一)参合对象

凡本县辖区内农村户籍人口均可以户为单位参加新农合;乡镇企业职工(不包含以户为单位参加新农合的)也可参加;因城市和小城镇建设占用土地后既未安排工作,又未能参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的农转非人员,按照自愿参合原则,可在户口所在地以户为单位参加新农合。资金征缴与财政补助以家庭成员为核算单位。

    (二)参合者权利

    1.享受新农合规定的基本医疗服务。

2.按规定报销一定比例的医药费。

3.监督新农合基金的使用。

4.对新农合工作提出意见和建议。

5.对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。

(三)参合者义务

1.按规定缴纳新农合经费。

2.遵守和维护新农合管理办法和章程。

3.配合新农合服务机构做好医疗预防保健工作。

五、筹资办法

实行政府补助、个人缴费和集体扶持相结合的筹资机制。最低筹资标准由年人均不低于100元调整为年人均不低于140元。

(一)政府补助

中央、省财政补助各由每年每人40元调整为每年每人60元。 

(二)个人缴费

2010年农民年人均缴费20元。特困户、残疾人、五保户全部纳入新农合,其个人缴纳费用由民政部门解决。农村独生子女和“双女户”(已采取了绝育措施)农户个人缴纳费用由县财政统一支出。 

(三)集体扶持

鼓励有经济条件的集体组织对本地新农合给予适当扶持,以及社会团体和个人资助新农合。

六、基金管理和使用

(一)基金管理

新农合基金由新农合办负责管理,基金管理实行财政专户储存,专账管理,收支两条线,建立基金收入户和支出户,基金使用情况按月进行公示。

(二)基金收缴

由各乡(镇)政府组织收缴,经新农合办审核登记后,存入指定专用帐户。

(三)基金分配

1.风险基金:每年按5%的比例从新农合基金中提取风险基金,达到10%后不再提取;提取的风险基金必须统一上缴县财政社会保障风险基金专户。

2.大病统筹基金:提取风险基金后,再从剩余新农合基金总额中提取70%作为大病统筹基金。

3.门诊基金:提取风险基金后,再从剩余新农合基金总额中提取30%作为门诊基金。

(四)基金使用范围

1.新农合基金只能用于保障参合农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助;计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务,不纳入减免补偿范围。

2.风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转(非正常超支是指因当年大病人数异常增多或其它不可抗拒的自然灾害导致大病人数增多,致使按规定应由新农合基金支付的医疗费用大幅度增加,出现新农合基金入不敷出的情况),使用范围仅限于符合新农合保障政策,在保障范围、保障内容和保障比例之内参合农民的医疗费用。

(五)补偿标准

根据筹资总额确定新农合基金的补助比例,门诊医疗费用报销采取“零起付”,住院医疗费用起付线为个人自付部分。补偿模式:门诊按比例减免,住院按比例补偿。

1.门诊减免

基本原则:门诊不设起付线,设立封顶线。

门诊费用原则上在乡(镇)卫生院、社区卫生服务站和村卫生室定点医疗机构中按40%比例直接减免,村卫生室月平均处方值由不超过25元调整为不超过30元;乡(镇)卫生院、社区卫生服务站月平均处方值由不超过35元调整为不超过40元,门诊封顶线每人每年不超过200元。

2.住院补偿

原则:设置起付线,即:乡(镇)<县<县外,住院费用按比例补偿,设立封顶线。

在定点医疗机构住院报销,乡(镇)级起付线由50元调整为100元,补偿由70%调整为75%;县级起付线由100元调整为200元,补偿由60%调整为65%;州级起付线由300元调整为400元,补偿由40%调整为35%;省级起付线为600元,补偿30%。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次住院起付线。对持有民政部门颁发的《农村特困户救助证》、《农村低保金领取证》或《农村五保户供养证》的参合农民,取消县内、县外逐级住院起付线,并适当在一般人群补偿比例基础上提高10%。对年龄在6069岁的住院补偿比例上浮5%,70岁以上的上浮10%(如为困难弱势群体就按上浮10%比例补偿,不在重复享受)。每位参合农民全年住院费用补偿累计封顶线由20000元调整为为30000元。

3.孕产妇住院分娩补偿

孕产妇住院分娩补偿由人均单胎补助400元调整为:

1)参加新农合的孕产妇住院正常分娩(含会阴切开与缝合术)。乡(镇)定点医疗机构住院分娩每例限价650元以内,新农合基金补偿250元;县级定点医疗机构住院分娩每例限价750元以内,新农合基金补偿350元。

2)参加新农合的孕产妇住院分娩阴道手术助产(含胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术),乡(镇)定点医疗机构住院分娩每例限价850元以内,县级定点医疗机构住院分娩每例限价1100元以内,按住院补偿比例补偿,超限价所产生医疗费用不予补偿。

3)参加新农合的孕产妇住院分娩剖宫产。乡(镇)卫生院每例限价1500元以内,县级定点医疗机构住院分娩每例限价2000元以内,按新农合住院补偿比例补偿,超限价所产生医疗费用不予补偿。县级以上定点医疗机构住院分娩的按县级定点医疗机构标准执行。

各定点医疗机构要控制剖宫产手术比例,其中,乡(镇)卫生院剖宫产比例不能超过5%(以县为单位计),并须在有条件乡(镇)卫生院实施;县级以上医疗卫生机构剖宫产比例不能超过20%(以县为单位计),并须在有条件的定点医院实施。

4.对因患大病经新农合减免补偿后个人自负医疗费用过高,影响家庭基本生活的困难弱势群体可实行二次补偿,由民政部门从贫困医疗救助金中解决。

七、参合者就医和报销程序

(一)对全县参合农民本着就近、便民、利民的原则,参合农民在县域内,不受行政区划和时间的限制,可以自由选择定点医疗服务机构,获得基本的医疗服务,并及时得到定点医疗机构的现场减免和补偿。

(二)门诊和乡(镇)级住院医药费用的报销:参加者持证到门诊就医时由定点医疗机构按40%直接减免。 

1.县内住院医药费用的报销:县内患者痊愈出院时,持《新农合证》、身份证或户口本、出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单在定点医院即时报销。 

2.村级定点医疗机构每月8日前将上月报销情况汇总报乡(镇)新农合办审核,乡(镇)新农合办审核后连同本乡镇定点医疗机构上月门诊、住院减免补偿审核情况于10日前报县新农合办;县级定点医疗机构负责对报销项目进行初审,分别于每月 10日前将上月报销情况汇总,经审核无误后报县新农合办。县新农合办终审后于当月30日前将统筹基金支付的医疗费用拨付给各定点医疗机构。因定点医疗机构审核把关不严造成的费用,由定点医疗机构负担。 

3.县外就医医药费用的报销:必须持有县级医疗机构转院证,费用自己先预付,出院后带转诊审批表、出院证、病情证明、用药清单、病历复印件到乡(镇)新农合办公室审核报销。县外就医住院费用报销时限为出院后3个月内,超过时限将不予受理。因交通不便、自然灾害等特殊原因造成不能按时报销的,可酌情延期报销。急诊或外出无法到定点医疗机构就医等特殊情况,可到就近医疗机构就医,事后经县新农合办同意完善相关手续后按比例报销。

八、定点医疗机构的管理

(一)定点医疗机构为参合农民提供服务时,必须使用由县新农合办统一印制的登记表、结算单等各种单据和账表,凡涉及新型农村合作医疗的表、卡、证由县新农合办统一印制下发,不得向参合农民收取任何费用。

(二)加强服务机构管理。按照服务优质、价格低廉的原则,让参加新农合的农民可以在县域范围内自主选择医疗机构就医。一是与定点医疗机构签订合同,明确双方的责任、权利和义务,建立健全各项管理制度,改善服务态度,提高服务质量。二是定期对定点医疗机构的服务质量、医疗行为进行监督和管理。对服务不规范或医药费用控制不力的给予取消定点服务资格。

(三)建立健全逐级转诊制度。建立科学的逐级转诊及双向转诊制度,合理分流病人,降低医疗服务成本,并采取有效措施,合理检查、合理用药,严格控制不合理的医药费用。

(四)严格基本用药,降低诊疗费用。各定点医疗机构应认真执行《勐腊县新型农村合作医疗基本药物目录》,做到“合理检查、合理诊断、合理用药、合理治疗”。

九、监督和审计

新农合基金监督工作,由县新农合监督委员会负责,会同监察、财政、审计等有关部门实施。

(一)建立健全监管机制,实行年度必审制度。充分发挥新农合监督委员会和审计部门的监督管理作用,实行民主监督,确保新农合基金取之于民,用之于民。

(二)对全县新农合的运行、基金管理和使用情况进行经常性的监督,不定期抽样审查,半年进行一次全面检查和分析评估,从处方、病历、收费单据、报销手续等全面审核。审计中发现的问题给予通报并责令其限期整改。

(三)县新农合办要加强对定点医疗机构的监督管理,并主动接受参合群众的监督。一是健全公示制度,采取张榜公布等方式,定期向社会公布新农合基金的具体收支、使用情况,保证参加新农合的农民享有参与、知情和监督的权利,确保新农合制度公开、公平、公正。二是建立举报投诉制度,向社会各界公布新农合办公室投诉电话,并在20个工作日内对投诉给予答复。

(四)县审计部门要将新农合基金收支和管理情况纳入年度审计计划,每年进行一次专项审计并公示审计结果。

十、信息管理与评价

全县新农合建立信息管理系统,实行微机化管理。建立新农合工作年报制度,县、乡(镇)两级经办机构有专人负责。

县新农合办每年在年中和年末进行一次自我评价,评价指标主要内容为:参合率及弱势群体的覆盖情况;资金到位与使用情况;补偿及群众受益情况;缓解因病致贫、因病返贫情况;各项规章制度执行情况以及参合农民、经办机构、定点医疗机构等各方面运行情况。适时举办新农合培训班,不定期对乡(镇)新农合机构进行技术指导。

十一、附则

(一)各有关单位应根据本方案制定配套管理制度。

(二)本方案由勐腊县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

(三)本方案自201048日起施行。