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勐腊县2010年新型农村合作医疗制度实施细则

来源 :勐腊县人民政府 访问次数 : 发布时间 :2010-05-21 03:27

第一章  总 则

第一条 根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神和有关规定,结合《勐腊县2010年新型农村合作医疗实施方案》,制定本实施细则。

第二条 本细则所称的新型农村合作医疗(以下简称新农合)是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,政府、个人和集体多方筹资,以大病统筹为主,互助共济的新农合制度。

第三条 新农合制度遵循的原则是:自愿参加、多方筹资;以收定支、收支平衡;科学管理、民主监督;不断完善、稳步发展。

第四条 凡户籍在本县的农民,均可在所属乡(镇)参加新农合,参合时原则上必须以户为单位参加。

第五条 参加新农合的农民(以下简称参合农民),为参加新农合、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。

第六条 参合农民当年缴费、当年受益,一年为一期,实施时间为每年的11日至1231日止。

第二章  参合者的权利和义务

第七条 参合者的权利

(一)享受新农合规定的基本医疗、预防保健服务、健康教育服务。

(二)按规定报销一定比例的医疗费用。               

(三)监督新农合基金的使用。

(四)对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。

(五)对新农合工作提出建议和意见。

第八条 参合者的义务

(一)按规定缴纳新农合参合费用。

(二)遵守和维护新农合管理办法。

(三)配合定点医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

第三章   组织机构和职责

第九条 调整充实勐腊县新农合管理委员会(简称县合管委),由县长任主任,分管副县长、卫生局局长任副主任,成员由卫生、财政、人事、民政、扶贫、残联、农业、教育、监察、审计、发展和改革、计划生育、广播电视等部门领导和参合农民代表组成。县合管委的主要职责是:

(一)负责领导、组织、协调全县新农合工作。

(二)组织制定新农合实施方案,负责年度方案的组织实施及检查督促。

(三)组织筹集、管理新农合基金及农村贫困医疗救助基金。

(四)资金预算、决算的审定;检查、监督新农合基金的使用和管理情况;自觉接受监督机关和群众的监督。

县合管委下设办公室,全称为勐腊县新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称县合管办),为卫生局下属财政全额拨款事业单位,作为全县新农合的经办机构,由管理、审核、督查、会计、出纳和信息统计等人员组成,承担新农合的日常管理事务,主要职责是: 

(一)负责管理全县新农合日常工作,建立和完善各项管理规章制度。

(二)负责审批、认定新农合定点医疗机构,监督检查定点医疗机构服务行为和执行新农合管理规章制度的情况。

(三)负责管理新农合基金账目,编制新农合基金预决算方案,保证基金安全和合理有效使用。

(四)对新农合制度运行中的争议、纠纷进行调解,对群众举报、投诉的问题进行调查处理,对违反新农合规定的行为进行查处。

(五)定期向县合管委及上级合管办汇报工作情况;自觉接受监督机关和群众的监督。

(六)指导各乡(镇)合管办开展新农合工作,对各级新农合管理人员进行培训和考核。

(七)审核报销医疗费用,审批医疗转诊。

(八)建立新农合信息管理系统,负责收集、整理、分析新农合运行信息,按时填报各种统计报表。

(九)为定点医疗机构和参合农民提供咨询服务,定期向社会公示新农合基金运行情况。

(十)协助各乡(镇)组织开展新农合宣传和农民参合基金的收缴,做好县政府及县卫生局交办的其他工作。

第十条 各乡(镇)调整充实以分管副乡(镇)长为主要负责人的新农合管理委员会,负责本乡(镇)新农合的组织、协调、监督、管理和指导工作。

乡(镇)合管委下设办公室,办公室设在各乡(镇)卫生院,其职责是:

(一)组织、引导农民参加新农合,协助各村委会做好新农合基金的收缴工作。

(二)负责新农合证的核发和医疗费用的核销初审,汇总、上报医疗费用补偿报销情况。

(三)监督检查乡(镇)、村两级定点医疗机构服务行为和执行新农合管理规章制度的情况,对群众举报、投诉的问题进行调查处理。

(四)督促新农合信息管理系统发挥作用,处理日常工作,完成省、州、县合管办交给的其他工作。

(五)定期向社会公示新农合补偿情况。

第十一条 各村委会相应成立新农合管理小组(简称合管组),主要职责是:

(一)协助收缴参合农民个人筹资款。

(二)收集和整理参合农民有关信息。

(三)监督参合农民的就医行为。

第四章  基金的筹集与管理

第十二条 新农合基金的筹集和支付要体现权利与义务相统一、公开与效率相结合的原则;筹集实行政府补助、个人缴费和集体扶持相结合的筹资机制;鼓励、倡导集体经济组织、企业、社会团体和个人捐资新农合。

第十三条 筹资要求

(一)新农合实行一次性筹资,每年于规定的时间内进行缴费,在这期间未参加的农民只能在下一年度参加。

(二)新农合实施年度中途一律不办理补入或退出手续。

(三)农村居民缴纳基金必须以户为单位一次性缴纳。

第十四条 2010年新农合筹资标准为每人每年140元,其中农民个人缴纳20元、中央财政补助60元、省财政补助60元。今后,随着农村经济发展,农村居民收入増加和医疗需求増长,将逐步提高农村居民的基金缴纳标准和保障水平。

第十五条 农村五保户、特困家庭和残疾人等困难弱势群体,其新农合个人缴纳部分由各乡(镇)民政办核实统计上报县民政局,汇总后由民政部门纳入农村医疗救助基金解决。农村独生子女等符合计划生育政策的农户,其子女的新农合个人缴纳费用由各乡(镇)计生办统计上报县人口和计划生育局,汇总后由县财政统一支出。

第十六条 筹资方式

   (一)各乡(镇)政府为新农合基金筹集工作的直接责任单位,负责组织辖区内农民的新农合基金收缴工作,各村委会负责收取基金和详细填写《勐腊县参加新农合登记本》并出具专用发票,且将参合人员名单张榜公布,并按时把筹集基金上缴乡(镇)财政所。

    (二)乡(镇)财政所负责收缴各村委会交纳的新农合基金,开具新农合基金收款收据,并将新农合基金及时存入县合管办财政专户,过期不予受理。

(三)企业、社会团体、个人对新农合的捐助资金,由所在地政府负责筹集统一上缴县合管办财政专户,列为医疗救助基金。

第十七条 新农合基金实行财政专户管理、专户存储、专账核算、专款专用,实行收支两条线管理,不得挤占挪用,确保基金的安全。县合管办要建立健全基金预决算制度、财务管理制度和审计制度,规范基金的使用。

第十八条 新农合基金是民办公助性资金,县合管办要按照以收定支、收支平衡、公开、公平、公正原则,认真做好计划,编写新农合基金年度预算送县卫生局、财政局审核后,报请县人民政府批准。年末要及时编制年度结算报县合管委审核,并接受县财政局、审计局的检查和监督。

第十九条 新农合基金实行县级统筹,总量控制,超支不补,节余转存的办法。

第五章  基金的分配和使用

第二十条 新农合基金分为风险基金、门诊基金和住院基金三部分。

(一)风险基金:按5%的比例从筹集的基金中提取,其比例达到当年筹资总额的10%后不再提取,主要用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转,按规定使用后,应及时补充,以保证其正常运转。

(二)门诊基金:按风险基金提取后剩余新农合基金的30%提取,主要用于参合农民因病在门诊就医医疗费的补偿,超支不补,节余滚存。

(三)住院基金:按风险基金提取后剩余新农合基金的70%提取,主要用于参合农民大病住院医疗费的补偿。

 第二十一条 补偿范围

合作医疗基金补偿范围主要包括:药费、手术费、输血费、输氧费、普通床位费、一般检查费、治疗费及常规化验费等,医疗费用报销范围是:

(一)在本县乡(镇)定点卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室门诊治疗所产生的医疗费用。

(二)在县内及县外定点医疗机构住院所产生的医疗费用。

(三)因病情需要,经过审批转外地医疗机构住院治疗,或外出期间突发急诊,在外地非营利性医疗机构住院所产生的医疗费用。

(四)参合人员的用药范围、诊疗项目参照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》和《诊疗目录》执行;医疗服务收费标准参照《云南省非营利性医疗服务价格》执行。

第二十二条 不予补偿的范围

(一)服务项目类

 1.就(转)诊交通费、急救车费、担架费。

 2.电视费、电话费、空调费、婴儿保温箱费、电炉费、煤汽费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

 3.陪护费、护工费、洗涤费及熬药和膳食(含营养餐、药膳)费。

4.出诊费、院外会诊费、病历工本费、自请院外专家手术费、检查治疗加急费、点名手术费、家庭病床、高档病房、自请护士等特需医疗服务费。

5.住院期间加收的其他各类商业保险费。

(二)非疾病检查治疗项目类

1.各种美容、健美以及非功能性整容、矫形、生理缺陷手术、按摩、减肥、增高、增胖等项目。

2.未经批准在非定点医疗机构就诊的医疗费。

3.出院体检、预防性健康体检、婚前检查、旅行体检、出国出境所产生的一切医疗费用。

4.各种康复性医疗、预防保健性诊疗项目、医疗咨询、医疗鉴定等。

(三)诊疗设备及医用材料类

1.电子束CT、核磁共振、分子激光治疗仪等昂贵大型医疗设备的检查治疗项目,及具有科研性质的新技术、新项目。

2.验光配镜、义肢、义齿、义眼、助听器等康复性器具;自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料的费用。 (四)检查治疗项目类

1.《云南省新型农村合作医疗基本诊查目录》之外的费用。

2.各类器官或组织移植的器官源或组织源的费用。

3.近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗的费用。

4.妇女孕期检查、参合孕产妇分娩后新生儿的诊治的费用。

5.人工授精、人流、引产(妊娠停止演进、死胎、胎儿畸形病理性引产除外)、结扎等计划生育手术、不孕不育症、性功能障碍的诊疗、性病治疗、戒毒治疗。

6.各项科研、教学性、临床验证性的诊疗项目。

(五)药品类

1.《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药费。

2.自购药品。

3.主要起营养滋补作用的药品。

4.血液制品和蛋白制品(特殊适应症、急救、抢救除外)。

5.可用于保健及食品加工的各类昂贵中陈药材,如人参、洋参、虫草、鹿茸及干(水)果等。

(六)有下列情况之一者,产生的医疗费用不属于新农合基金支付的范围。

1.参合农民因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、吸毒等故意行为或其家属故意行为造成伤害所支付的医疗费。

2.因工伤、交通事故、医疗事故造成参合农民伤害所支付的医疗费或已发生医疗纠纷尚未解决的一切费用。

 3.因第三者造成参合农民伤害依法应由责任人承担的费用。

4.无有效转院手续住院治疗或在非新农合定点机构住院后所产生的医疗费用。

5.与疾病无关的检查费、治疗费及与诊断不符合的药品费用。

6.故意拖延出院,经医疗鉴定确认治愈或治疗终结而拒不出院,从鉴定之日起所产生的医疗费用。

7.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用。

8.特殊原因所发生的医疗费用,由县合管办视具体情况而定,酌情处理。

第二十三条 对于因病情需要可由新农合基金部分支付的项目(须报请县合管办审批、个人自付20%后再进入新农合基金核销基数按核销比例支付)

(一)特殊检查治疗项目类

1CT、核磁共振、彩色B彩色多普勒仪、动态心电图和脑电图、动态血压监测、血液流变分析;电子胃镜、结肠镜等检查及各种特殊造影检查。 

2.血液透析、腹膜透析、射频治疗、高压氧治疗、体外震波碎石。

3.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

4.心脏激光打孔、抗肿瘤治疗。

5.价格在100元以上的特殊检查治疗项目。

(二)医用材料类

1.心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

2.物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,价格在1500元以上的材料,原则上采用国内产品,国产无同类产品的可采用进口产品。

第二十四条 补偿标准

制定补偿标准总的原则是:以收定支、量入为出、收支平衡、保障适度,设立起付线和封顶线。

基金补偿模式:门诊按比例减免+住院按比例补偿。

   (一)一般人群在定点医疗机构就诊所产生的符合补偿规定的医疗费用,按以下标准进行补偿。  

1.门诊补偿:门诊不设起付线,设立封顶线,每人每年不超过200元;村卫生室门诊月均处方值控制在30元,乡(镇)卫生院、社区卫生服务站控制在40元。门诊费用原则上限定在村卫生室、乡(镇)卫生院和社区卫生服务站定点医疗机构,按40%比例直接减免。

2.住院补偿:住院设立起付线和封顶线,每人每年住院费用补偿累计封顶线30000元,超过30000元者不再补偿。乡(镇)定点医疗机构起付线为100元,补偿75%;县级定点医疗机构起付线200元,补偿65%;州级医疗机构起付线400元,补偿35%。省级医疗机构起付线600元,补偿30%

(二)困难弱势群体及60岁以上的参合农民住院补偿:困难弱势群体补偿标准在一般人群补偿比例的基础上提高10%,取消各级定点医疗机构住院起付线,住院补偿封顶线30000元不变,医疗费用自付部分可实行二次补偿,向民政部门提出申请后,由民政部门从贫困医疗救助基金中补助;年龄在6069岁的住院补偿比例上浮5%,70岁以上的上浮10%(如为困难弱势群体就按上浮10%比例补偿,不在重复享受)。

(三)孕产妇住院分娩补偿

1.参加新农合的孕产妇住院正常分娩(含会阴切开与缝合术)。乡(镇)定点医疗机构住院分娩每例限价650元以内,新农合资金补偿250元;在县级定点医疗机构住院分娩每例限价750元以内,新农合资金补偿350元。

2.参加新农合的孕产妇住院分娩阴道手术助产(含胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术)。乡(镇)定点医疗机构住院分娩每例限价850元以内,县级定点医疗机构住院分娩每例限价1100元以内,按住院补偿比例补偿,超限价所产生医疗费用新农合不予补偿。

3.参加新农合的孕产妇住院分娩剖宫产。乡(镇)卫生院每例限价1500元以内,县级定点医疗机构住院分娩每例限价2000元以内,按新农合住院补偿比例补偿,超限价所产生医疗费用新农合不予补偿。县级以上定点医疗机构住院分娩的按县级定点医疗机构标准执行。

各定点医疗机构要控制剖宫产手术比例,其中,乡(镇)卫生院剖宫产比例不能超过5%(以县为单位计),并须在有条件乡(镇)卫生院方可实施;县级以上医疗卫生机构剖宫产比例不能超过20%(以县为单位计),并须在有条件的定点医院实施。

第二十五条 补偿程序和方法

补偿原则:体现以人为本、便民利民的原则,做到减免程序简便,参合农民在县区内不受行政区划和时间限制,可以自由选择定点医疗机构就医,并及时得到减免和补偿。

(一)参合农民在定点医疗机构门诊就医时,其医疗费用由定点医疗机构现场按规定比例直接减免。

(二)参合农民在本县定点医疗机构住院,出院时只需支付个人自付部分医疗费,属于新农合基金支付的医疗费用由定点医疗机构与县合管办进行结算,审核后按规定给予补偿,县合管办应在10个工作日内审批结付。

(三)参合农民因病情需要或因定点医疗机构条件所限,确需转至县外医院治疗的,必须由县级定点医疗机构出具转院证,经县合管办审批同意后方可转诊。病情紧急的,经定点医疗机构同意可先转诊,但必须在7日内补办相关手续,所有医疗费用先由个人支付,出院后凭相关证明到所属乡(镇)合管办审核报销,不符合该制度规定所发生的费用一律不予报销。

(四)参合农民因急症无法到定点医疗机构就诊,可到就近医疗机构住院治疗,所有医疗费用先由个人自理,出院后凭本人急诊住院单或相关病情证明及有关凭据到所属乡(镇)合管办申请审核报销,住院医疗费用参照同级定点医疗机构住院补偿标准按比例报销,不符合该制度所产生的费用一律不予报销。县合管办应在规定时间内审批结付。

(五)参合农民外出务工或在外读书因患病到县外非定点医疗机构就医,门诊医疗费用一律不予报销,住院医疗费用须到户籍所在乡(镇)合管办申请审核报县合管办结付,年度累计最高报销金额不变。

(六)参合农民同时参加商业保险的,其医疗费补偿凭证可以使用复印件,但必需加盖保险公司印章。

(七)对于定点医疗机构相互转诊病人,住院起付线个人自付费用实行只在首诊医院收取,禁止第二次收取起付线个人自付部分费用。

(八)对于一年内未享受过门诊减免或住院补偿的参合农民,可享受由定点医疗机构免费提供的常规健康体检一次。

(九)对于患有重大疾病取得补偿最高限额和经民政医疗救助后,医疗费用支付仍有困难的特殊人群(五保户、特困户、残疾人、军烈属等),由本人或家属提出申请,经村委会证明,可报县合管办进行第二次补偿。

(十)参合农民一次住院跨年度出院的医疗费用,以新农合起止时效内发生的费用按相应标准进行报销。医疗费用补偿核销时间为实施年度的11日至1231日,受理截止时间为次年的131日止。

第二十六条 新农合证及参合农民就(转)诊管理

(一)参加新农合的农民在按时足额缴费后应进行注册登记,以户为单位办理《勐腊县新型农村合作医疗证》(简称《医疗证》),持证到定点医疗机构就诊。任何单位、个人不得伪造、转借、冒用和涂改医疗证。《医疗证》遗失的,应及时到乡(镇)合管办补办。

(二)参合农民每次在门诊就医须携带《医疗证》;住院除携带《医疗证》外,还必须出示身份证或户口簿等有效证明,接诊医护人员应认真核实其身份。

(三)参合农民的户籍因嫁娶等原因发生变更或因死亡时,应在30日内持户口所在地村委会证明,到乡(镇)合管办办理医疗证变更或注销手续,乡(镇)合管办15日内报县合管办办理相关手续。

(四)严格执行定点医疗机构就诊制度,建立双向转诊和逐级转诊制度。

(五)参合农民就诊原则上实行就近就医,在县内定点医疗机构之间无需办理转院手续。参合农民如已在县内定点医疗机构住院治疗,根据病情需要或病人及其家属的要求需到县外其它医疗机构住院治疗的,应由原治疗单位出具转院申请,报县合管办登记备案。对于急诊病人可直接转诊,但其家属必须在7日内向县合管办办理转诊审批手续。

第二十七条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后,其余额再按新农合有关规定补偿。

第六章 定点医疗机构的确定和管理

第二十八条 新农合实行定点医疗机构管理,凡取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构,均可向县合管办申请定点医疗机构资格,县合管办按照《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》确定定点医疗机构,审核认定后悬挂统一标识,并签订服务合同明确责、权、利。

第二十九条 县合管办对定点医疗机构实行动态管理,推行年检制度。定期或不定期对定点医疗机构进行抽查,督促检查新农合服务质量、基金使用情况。对抽查中发现的问题,责令其限期整改。

(一)定点医疗机构要加强医务人员管理,注重职业道德、职业纪律教育,规范医疗服务行为、改善服务态度,提高服务质量;同时应积极创造条件,增强服务功能,满足农民群众防病治病需要。

(二)定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,对新农合基本用药目录、基本诊疗项目和基本医疗服务价格要进行公示,并严格执行物价政策,坚持合理收费的原则。

(三)定点医疗机构要严格执行“因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药、合理转诊”原则,确实控制医疗费用不合理增长,保证为参合农民提供良好的医疗服务。 

第七章 新农合的监督

第三十条 成立由相关政府职能部门及人大代表、政协委员、参合农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会(简称监委会),负责对新农合基金使用和管理情况、卫生服务质量情况等进行检查与监督。

第三十一条 县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉,要做好详细记录,由专人负责调查处理,在半个月内将调查情况通知举报或投诉人,并向县合管委报告。

第三十二条 县合管办要定期向县监委员会汇报新农合基金的收支、使用情况,主动接受监督。

第三十三条 实行新农合账目公开制度。定期将参合农民就诊及补偿情况公布一次,自觉接受群众监督。保证农民的知情权,确保新农合制度公开、公平、公正。

第三十四条 实行新农合基金定期审计制度,审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行专项审计。

第三十五条 县合管办要建立和完善全县合作医疗信息管理系统,对有关信息进行收集、整理、分析、上报,按规定及时向有关部门反馈。

第八章 保障形式

第三十六条 新农合实行全县统筹,即由县新型农村合作医疗管理委员会牵头,乡(镇)、村、组动员农民参加,全县实行统一时间缴费、资金筹集标准、补偿报销标准、基金管理和基金核算。

第三十七条 根据现阶段经济发展状况和筹资水平,我县新农合保障形式是以“保大病、保住院”为主,兼顾一般。

第九章 组织管理

第三十八条 加强农村卫生服务网络建设,强化对农村卫生的一体化管理,积极推进农村卫生体制改革,不断提高卫生服务能力和技术水平,为广大农民群众提供优质的医疗服务。

第三十九条 建立和完善新农合制度,是新时期农村工作的重要内容,是实践“三个代表”重要思想的具体体现,各级政府要把建立和推行新农合制度纳入农村全面建成小康社会和现代化建设的指标体系,把它作为政府的一项长期性根本工作,并列入政府及干部政绩和目标责任制考核内容,义不容辞地担负起组织、引导责任,要确保本辖区新农合参合率不低于90﹪。

第十章 附则

第四十条 因重大传染病流行等突发事件或自然灾害等因素造成的大面积的危、急、重症病人抢救的费用,若有专项资金补助,原则上不占用新农合基金。

第四十一条 本实施细则与上级规定有抵触的条款,按上级有关规定具体执行,并结合实际制定相应的配套管理办法。

第四十二条 本实施细则由勐腊县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第四十三条 本实施细则自201048日起生效执行。